Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift (Einzugsermächtigung)

Hiermit ermächtige ich die Abteilung Billard der TSG 08 Roth widerruflich,
fällige Rechnungen aus Abteilungsbeiträgen, meine verbrauchten Getränke
und sonstige anfallende Leistungen (z.B. Rücklastschriften der TSG, diverses Zubehör)
zu Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen.

Name der Bank

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Kontonummer

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Bankleitzahl

 *

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen sollte, besteht seitens
der kontoführenden Bank keine Verpflichtung zur Einlösung.

Fällige Kosten, bei Rücklastschriften:
entstanden Bankgebühren sowie 3,00 Euro Bearbeitungsgebühr durch die Abteilung

Name:

Vorname:

Email:

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 *

Bitte unterschrieben an Kassenwart zurück, oder per Mail.

Ohne Unterschrift ist eine Mail nur dann gültig, wenn die Emailadresse eindeutig,
aufgrund unserer Kontaktliste, zugeordnet werden kann.

Datum